Nr sprawy:  ZP.271.30.2019						Załącznik nr 5                 
Wykaz osób 
	Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego: Pełnienie nadzoru autorskiego przy realizacji inwestycji pn: Adaptacja budynku przy ul. Kościuszki 6 na żłobek

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Nazwa zadania/podmiot na rzecz którego była świadczona usługa
	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń  do projektowania przez okres co najmniej 5 lat w specjalności architektonicznej oraz posiadający doświadczenie zawodowe w realizacji minimum 1 zadania w realizacji nadzoru autorskiego obejmującego budynek o kubaturze minimum 3.000 m3 			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………
Nr uprawnień: …..

Data wydania uprawnień: ……………			
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

   .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.