Nr sprawy: ZP.271.26.2019           				              Załącznik nr 1
 
FORMULARZ  OFERTOWY
Nazwa wykonawcy ...............................................................................................
Siedziba wykonawcy ............................................................................................
NIP .................................................... REGON....................................................
Numer telefonu ………………………………………………..
Numer faksu ...............................................................................
e-mail: ____________@______________________

                                                                      		 ..............................................
                                                                                                                                  (miejscowość i data)
									
Miasto Suwałki
		16-400 Suwałki
		ul. Mickiewicza 1

Odpowiadając na ogłoszenie dotyczące przetargu nieograniczonego na pełnienie nadzoru autorskiego nad inwestycją „Rewitalizacja bulwarów nad rzeką Czarna Hańcza – I etap” oferuję wykonanie zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia w następujący sposób:

1.	Cena ofertowa    
   
Rodzaj kosztu	Szacunkowa ilość pobytów na budowie	Cena jednostkowa
netto
[zł]	Wartość netto
[zł]	
1	2	3	4	
Koszt pobytu Projektanta na budowie
(w tym koszt dojazdu, prac projektowych i innych)	
10	
……………………. 	
………………………….	
Podatek VAT		
Wartość brutto		

2.	Termin realizacji zamówienia do dnia 31 października 2019 r. 
Deklarujemy, że przedmiot zamówienia będzie realizował projektant posiadający uprawnienia w specjalności inżynieryjnej mostowej zgodnie z warunkami określonymi w rozdziale 9 ust. 1 pkt. 3 ppkt b).
Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Nazwa zadania	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)*	
	
Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności ………

Nr uprawnień: …..

Data wydania uprawnień: ……………			

				
3.	Wyrażam zgodę  na opłacenie faktury w terminie do 30 dni od daty dostarczenia jej Zamawiającemu wraz z niezbędnymi dokumentami rozliczeniowymi sprawdzonymi i zatwierdzonymi przez inspektora nadzoru.
4.	Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty.
5.	Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (30 dni).
6.	Oświadczam, ze akceptuję istotne postanowienia umowy i jeśli moja oferta zostanie wybrana, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
7.	Zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia następującym podwykonawcom (o ile jest to wiadome, podać firmy podwykonawców)………………………………….
8.	Informuję, że:
- *wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego
- *wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów i usług:
………………………………………………………………………………………..
nazwa (rodzaj) towaru, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania

Wartość towarów lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to …………….  zł netto*
9.	Należę do grupy małych lub średnich przedsiębiorstw          (TAK/NIE**)
10.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie 
z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018r., poz. 1000), w celu ubiegania się o zamówienie publiczne w niniejszym postępowaniu.
11.	Oświadczam, że na dzień składania oferty zapoznałem się z załączoną klauzulą informacyjną, o której mowa w Rozdziale 25 SIWZ  oraz wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.***
12.	Osobą/osobami do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialną/odpowiedzialnymi za wykonanie zobowiązań umowy jest/są: …………………… …………………………...  tel. kontaktowy, faks/e-mail: …………………………………………………………….
13.	Informuję, że Zamawiający  może samodzielnie pobrać wymagane przez niego dokumenty tj., …………………………….(należy podać jakie dokumenty zamawiający może samodzielnie pobrać) z ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych pod adresem internetowym …………………………………………………………….

                                                                                    ......................................................
                                                                                       				        imię i nazwisko
                                                                                       				 oraz podpis osoby (osób)
                                                                                     			    uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

* niepotrzebne skreślić
* dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartościach podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
- wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
- mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług,
- importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek  doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

** niepotrzebne skreślić
** Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

*** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).