Nr sprawy:   ZP.271.25.2019						  Załącznik nr   4                                                 

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH RODZAJU, WARTOŚCI, DATY i MIEJSCA WYKONANIA

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	  Rodzaj robót      
  budowlanych
(zakres zamówienia)*	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie, w szczególności o tym, że roboty te zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone