Nr sprawy:  ZP.271.97.2018	                                                        Załącznik nr 4

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 653 na terenie Miasta Suwałki – III etap (przebudowa ulicy Sejneńskiej od granic administracyjnych miasta do torów wraz z budową odcinka od ulicy Sejneńskiej do ulicy Utrata z mostem i tunelem pod torami). Budowa odcinka od ul. Sejneńskiej do ul. Utrata z mostem i tunelem pod torami

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej drogowej			Uprawnienia budowlane w specjalności………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci  telekomunikacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie