Załącznik 
do Zasad przyznawania dotacji 
ze środków MFOŚiGW

..................................................						

   (pieczątka nagłówkowa wnioskodawcy)                           

WNIOSEK nr …….
O PRZYZNANIE DOTACJI Z MIEJSKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
w kwocie………………….zł

I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY:

Nazwa, adres, telefon:
.............................................................................................................................................................…..
.............................................................................................................................................................…..

Status prawny:  
.............................................................................................................................................................…….

Kierownictwo (imiona i nazwiska, funkcje):
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………….

Osoby upoważnione do podpisywania umów prawno-finansowych (imiona i nazwiska, funkcje):
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………..

Nazwa banku i adres, nr konta bankowego:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………….

II. INFORMACJE O ZADANIU (PROJEKCIE):

1.nazwa zadania (projektu) planowanego do realizacji w roku budżetowym  200......:
………………………………………………………………………………………………………...……….…………………………………………………………………………………………………………..
2.rodzaj zadania:…………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………..
3.termin i miejsce realizacji: ……….................................................................................................. .............................................................................................................................................................…….
4.osoba odpowiedzialna za realizację zadania:  …………………………………….. ….....................
5.planowane efekty ekologiczna: .............................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.PLANOWANY BUDŻET ZADANIA (PROJEKTU) 

Lp.	Rodzaj wydatku
	Koszt jednostki 
w zł	Ilość jednostek	Źródło finansowania	Łączny koszt zadania w zł	
				Środki własne
 w zł	Wnioskowana dotacja w zł	Inne źródła dofinansowania w zł		
1.		
							
2.		
							
3.		
							
4.		
							
5.		
							
6.		
							
7.		
							
X	Łącznie w zł
	x	x					

Opis zadania projektu………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

………………………………
           data, podpis