Załącznik nr 3
ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych z zakresu kultury fizycznej w II, III i IV kwartale 2005 r.

......................................................                              .............................................
     (pieczęć jednostki wnioskującej)                                           (miejsce i data złożenia oferty)

O F E R T A nr ...........
realizacji zadania publicznego

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w   f o r m i e:
wsparcia wykonania zadania przez Miasto Suwałki
wraz z wnioskiem o przyznanie dotacji ze środków publicznych                         w kwocie....................................

I. Dane dotyczące jednostki wnioskującej:

1)	pełna nazwa ...................................................................................................................
........................................................................................................................................
2)	forma prawna .................................................................................................................
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym /innym rejestrze lub ewidencji* ........................................................................................................................................
4)	NIP ............................................. REGON ....................................................................
5)	data wpisu lub rejestracji ...............................................................................................
6)	dokładny adres: miejscowość ..................................., ul. ..............................................
gmina ...................., powiat ......................, województwo ............................................
7)	tel. ............................, faks .........................., e-mail ......................................................
http...................................................................................................................................
8)	nazwa banku i numer rachunku ......................................................................................
.........................................................................................................................................
9)	imiona i nazwiska oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania jednostki wnioskującej i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu tej jednostki (zawierania umów)............................................... ..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
10)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty  (imię i nazwisko, nr tel. kontaktowego) ...................................................................................
..........................................................................................................................................
11)	cele statutowe (przedmiot działalności statutowej): ........................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12)	 zakres prowadzonej działalności statutowej:
działalność nieodpłatna*.................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
działalność odpłatna *......................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
13)	jeśli jednostka wnioskująca prowadzi działalność gospodarczą, podać:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ..................................................................
b) przedmiot działalności gospodarczej ..........................................................................
	.....................................................................................................................................
	....................................................................................................................................

II. Opis zadania:

1.	Nazwa zadania .................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2.   Termin realizacji zadania ................................................................................................
3.	Miejsce wykonywania zadania ........................................................................................
..........................................................................................................................................
4.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania ...........................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Cel zadania .....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od beneficjentów/ adresatów ..........................................................................................................................................
7.	Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania .........................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.	Informacja o uczestnikach objętych szkoleniem (w tym ilość szkolonych)**: ............... ..................................................................................................................................................... 
9.	Informacja o realizacji zgrupowania sportowo-wypoczynkowego**:................................... .....................................................................................................................................................  .....................................................................................................................................................
10.	Zakładane rezultaty realizacji zadania ............................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. Inne wybrane informacje dotyczące zadania:
1.	Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (z uwzględnieniem organów administracji publicznej)..............................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Posiadane zasoby kadrowe – konieczne z punktu widzenia realizacji zadania:
ogółem ilość osób .................., w tym wolontariuszy .................................................
3.   Kwalifikacje osób zatrudnionych przy realizacji zadania...........................................
4.   Posiadane zaplecze rzeczowe (lokalowe, sprzętowe, inne) ........................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.  Informacja dotycząca dotychczasowej realizacji zadań we współpracy
     z administracją publiczną ............................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
6. Dodatkowe uwagi lub informacje jednostki wnioskującej .........................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt zadania w złotych ..................................................................................
- w tym wnioskowana wielkość dotacji w złotych ...........................................................
- w tym wielkość środków własnych w złotych ...............................................................

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	w tym 
z wnioskowanej dotacji (w zł)	w tym
ze środków własnych (w zł)	Koszty ogółem
(w zł)	
1.		

2.		

3.		

4.		
				
5.		
				
X	Ogółem				

Lp.	Zródło finansowania	kwota zł	%	
1.		Wnioskowana kwota dotacji		
	
2.		Środki własne		
	
3.		Wpłaty uczestników projektu (wymienić rodzaj):
1.  .......................................................................
2.  .......................................................................		
	
4.		Sponsorzy publiczni:
1.  .......................................................................
2.  .......................................................................			
5.		Sponsorzy prywatni:			
6.		Ogółem		100 %	

Oświadczam (-my), że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej jednostki organizacyjnej;
2)	proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu określonego w ustawie z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie;
3)	nasza jednostka organizacyjna jest związana niniejszą ofertą przez okres do dnia ..........................................................................;
4)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.......................................................                        ............................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)			        (podpisy osób upoważnionych
 		do złożenia oświadczenia)
Załączniki i ewentualne referencje:
1.	aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia) lub wyciąg    z ostatniego walnego zgromadzenia wraz z uchwałą o powołaniu organu zarządzającego i ds. kontroli wewnętrznej***.
2.	NIP i REGON – kopię decyzji***
3.	statut***
4.	sprawozdanie merytoryczne za ostatni rok działalności***.
5.	sprawozdanie finansowe  /bilans (aktualne)***.
6.	program szkolenia**
7.	tygodniowy plan zajęć**
8.	wykaz zawodów, w których uczestniczyć będą szkoleni zawodnicy**
9.	Inne (wymienić)...........................................................................................................
......................................................................................................................................
Uwaga:
*    - niepotrzebne skreślić,
** - dotyczy zadania - szkolenie dzieci i młodzieży uzdolnionej sportowo,
*** - zwalnia się z obowiązku dołączania załącznika podmioty, które przystąpiły do konkursu oreft na realizację zadań publicznych z zakresu kultury fizycznej w I kwartale 2005 r. Ogłoszonego przez Prezydenta Miasta Suwałk, złożyły ofertę i oferta została przyjęta a równocześnie, w przypadku zał. Nr 1, nie upłynęła kadencja władz stowarzyszenia.
Oferent (za wyjątkiem oferentów zwolnionych - patrz ***) przystępując do konkursu ma obowiązek złożyć jeden komplet załączników o numerach od 1 do 5 (włącznie). Dołącza je do jednej spośród złożonych ofert, podając w pozostałych numer oferty, do której załączono wymagane załączniki.
Adnotacje urzędowe
       (nie wypełniać)