Załącznik Nr 3
do ogłoszenia otwartego konkursu ofert 
na wsparcie realizacji zadań publicznych w zakresie 
kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i tradycji. 

SPRAWOZDANIE

z wykonania zadania publicznego (* częściowe, * końcowe)
         (niepotrzebne skreślić)
określonego w umowie nr .............. zawartej w dniu ........................... 
pomiędzy:  ..............................................................................................................

a Prezydentem Miasta Suwałk

Data złożenia sprawozdania: ..................................................................................

Część I. Informacje ogólne

1.	Opis wykonania zadania (według informacji zawartych w ofercie)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Informacja o adresatach zadania /beneficjentach (ilość odbiorców, wiek)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Rola partnerów w realizacji zadania (wymienić)
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do warunków umowy)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Część II. Sprawozdanie finansowe z wydatkowania środków publicznych

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym  .................................................. zł,
-	w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji .................................................... zł,
-	w tym środki własne (w porównaniu z ofertą) ............................................. zł.
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów  (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Całość kosztów
zadania 	w tym z dotacji	w tym ze środków własnych	

					

					

					
  x
	ŁĄCZNIE				

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania	Całość zadania w złotych	W tym procent	Uwagi	
Koszty pokryte z dotacji
				
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?

				
Sponsorzy publiczni – podać nazwy. Na jakiej podstawie?

				
Sponsorzy prywatni – podać nazwy. Na podstwie jakiego stosunku prawnego?

				

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu zadania:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zestawienie faktur (rachunków)

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu ze względu na rodzaj kosztów	Data	Nazwa wydatku	Kwota (w zł)	w tym ze środków po-chodzących z dotacji (w zł)	

							

							

							

							

X
	X	X	X	Łącznie			

Dodatkowe informacje:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki (wyszczególnić)
1.	............................................................................................................................
2.	............................................................................................................................
3.	............................................................................................................................
4.	............................................................................................................................
5.	............................................................................................................................

Oświadczam / oświadczamy, że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny naszej jednostki (stowarzyszenia);
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi itp. za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy – Prawo zamówień publicznych.

.........................................................           .............................................................

(pieczątka jednostki składającej sprawozdanie)    .............................................................
							   (podpisy osób upoważnionionych)

Poświadczenie złożenia sprawozdania:

Adnotacje urzędowe:

Pouczenie:

1. Sprawozdanie (częściowe lub końcowe) należy sporządzać w okresach określonych 
w zawartej umowie.

2. Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w realizacji, zarówno jeśli chodzi    o ich zakres, w jakim zostały zrealizowane, jak też harmonogram realizacji.

3. W zestawieniu faktur (rachunków) należy ująć wszystkie faktury (rachunki), które zostały opłacone w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanej dotacji powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią jednostki (stowarzyszenia) oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów lub usług. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji. 
Do sprawozdania nie załącza się oryginałów faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych. 

4. W sprawozdaniu należy wskazać ewentualnie wielkość oczekiwanej kolejnej transzy dotacji lub ewentualnej kwoty podlegającej zwrotowi na rzecz organu zlecającego po zakończeniu zadania.

5. Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych.