Załącznik nr 1
do zarządzenia  nr 224/05
Prezydenta Miasta Suwałk 
z dnia 28 października 2005 r.
DEKLARACJA nr ...........
(nie wypełniać)
KANDYDATA NACZŁONKA RADY SPORTU W MIEŚCIE SUWAŁKI 

I.	Kandydat na członka Rady Sportu w Mieście Suwałki reprezentuje ………………..…………………………… 
……………………………………………………………………………………..……………………………….……...
(organizacja/instytucja)
znając jednocześnie swoje środowisko zawodowe i społeczne.
II.	Kandydat deklaruje działania i pracę na rzecz Miasta Suwałk jako bezinteresowną powinność bez osobistych korzyści materialnych i lobby na rzecz swojego środowiska, w tym zawodowego.
III.	Kandydat po powołaniu na członka Rady Sportu w Mieście Suwałki traktuje spotkania Rady jako koleżeńskie forum wymiany myśli, tworzenia opinii i przygotowywania propozycji rozwiązań odnośnie spraw i tematów z zakresu kultury fizycznej będących w sferze zainteresowania Miasta Suwałki.
IV.	Członek Rady Sportu w Mieście Suwałki zachowuje informacje i opinie uzyskane w czasie prac Rady wyłącznie na jej potrzeby. Opinie i wypracowane przez Radę stanowiska przekazuje do publicznej wiadomości wyłącznie Prezydent Miasta.
V.	Członek Rady Sportu w Mieście Suwałki deklaruje współpracę z Prezydentem Miasta Suwałk na rzecz rozwoju kultury fizycznej w Suwałkach.
1.	Imię i nazwisko

........................................................................................................................................
2.	Nazwa organizacji /instytucji, którą reprezentuje

........................................................................................................................................
3.	Adres organizacji /instytucji

.........................................................................................................................................
4.	Adres do korespondencji

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
5.	Tel./fax/e-mail

...........................................................................................................................................
6.	Obszar działalności w zakresie kultury fizycznej

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

7.	Deklaruję wolę pracy społecznej na rzecz Miasta Suwałki poprzez udział w pracach Rady Sportu w Mieście Suwałki.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji, niezbędnych do działalności Rady Sportu w Mieście Suwałki, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 (z późniejszymi zmianami).

Suwałki, .............................. 
		(data) 
							..............	....................................................................
									(czytelny podpis)