Nr sprawy:  	 ZP.271.95.2018            	         	                                     Załącznik nr 4
..............................................
..............................................
..............................................
Nazwa i adres wykonawcy
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Świadczenie przez Wykonawcę na rzecz Urzędu Miejskiego w Suwałkach usług pocztowych w obrocie krajowym i zagranicznym w zakresie odbioru, przyjmowania, przemieszczania i doręczania przesyłek pocztowych, jak również w zakresie zwrotu przesyłek niedoręczonych w rozumieniu ustawy Prawo pocztowe z dnia 23 listopada 2012 roku (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1481 z póź.zm.)”.

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
(należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert, jeżeli Wykonawca nie należy do żadnej grupy kapitałowej oświadczenie może złożyć wraz z ofertą)

Wykonawca, zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) oświadcza, że: 
1.	Nie należy do żadnej grupy kapitałowej* 
2.	Nie należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ) *
3.	Należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r. poz. 798), której członkowie (firmy) złożyli odrębne oferty w prowadzonym postępowaniu przetargowym - w skład grupy wchodzą: *
1)	…
2)	…
3)	…
4.	W związku z należeniem do tej samej grupy kapitałowej oświadczam, że istniejące między firmami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w prowadzonym postępowaniu, 
tj.: …....................................................................................................................................… …………………………………………………….…………………………………….………….. 
W celu wykazania braku zakłócenia konkurencji w postępowaniu przedstawiam następujące dowody:
1)	…
2)	…
3)	…

         						 ..................................................................
									        Podpis (-y)
* – niepotrzebne skreślić