Nr sprawy:   ZP.271.89.2018                                           Załącznik nr   4                                                   

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DATY  WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW  NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj usługi
(opis przedmiotu zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)

		

..............................., dn. .........................	                ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki