Nr sprawy: ZP.271.86.2018						     Załącznik nr 5                                             

WYKAZ  POJAZDÓW
dostępnych Wykonawcy celu wykonania zamówienia wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi zasobami

Lp. 	Warunek udziału w postępowaniu 	Opis  danego pojazdu
	Informacja 
o podstawie do dysponowania 
danym zasobem*	
1.	2.	4.	5.	
1.	Środek transportu do przewozu zwierząt spełniający warunki określone w rozporządzeniu wskazanym w art. 24 ustawy z dnia 21.08.1997r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2017r., poz. 1840)			
2.	

3.	

4.	

5.	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

*    należy wpisać: „zasób własny”  albo  „zasób innego podmiotu”