Nr sprawy: ZP.271.71.2018                                                                                                                       Załącznik nr 5                                            

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY  WYKONANIA ORAZ ODBIORCÓW

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Doposażenie placu zabaw Szwajcaria – Fundusz Sołecki” oświadczamy, że stosownie do warunku zdolność techniczna i zawodowa zrealizowaliśmy następujące dostawy:

Podmiot na rzecz, którego dostawa została wykonana
	Przedmiot dostawy
(zakres zamówienia)	Wartość 	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 	

					

.............................., dn. .........................	                                                                       ...............................................................

					Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w
 imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki