Nr sprawy: ZP.271.66.2018						                Załącznik nr 5                                           

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW 

W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych, Wykonawcy winni udokumentować należyte wykonanie w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie -  jednej dostawy lub dostawy z montażem elementów oświetlenia zewnętrznego o wartości minimum 500 000,00 zł brutto.

Nazwa Odbiorcy
(nazwa + adres)
miejsce wykonania	Przedmiot usługi 
(zakres zamówienia)	

Wartość dostawy lub 
dostawy z montażem
(zł brutto)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     		     	     	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki