Nr sprawy: ZP.271.32.2018                                                             Załącznik nr 5                                                                                                           

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY  WYKONANIA ORAZ ODBIORCÓW

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Doposażenie placu zabaw Szwajcaria – Fundusz Sołecki” oświadczamy, że stosownie do warunku zdolność techniczna i zawodowa zrealizowaliśmy następujące dostawy:

Podmiot na rzecz, którego dostawa została wykonana
	Przedmiot dostawy
(zakres zamówienia)	Wartość 	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 	

					

..............................., dn. .........................	               ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie