Załącznik
							do zarządzenia  nr   34 /2006
						             Prezydenta  Miasta  Suwałk  
						            z dnia  15 lutego  2006 r.
						  
							Suwałki, dnia……………………
W N I O S E K
o zwolnienie z opłat za zakwaterowanie w Bursie Szkolnej w Suwałkach w okresie :
 od …………..……..do ……..…..….. roku szkolnego……………/…..……….……………
	(data)			(data) 
Wnioskodawca:
...................................................................................................................................................
(imię(-ona)i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………………………………………………………………..
( dokładny adres, telefon kontaktowy)
I. Dane dotyczące ucznia/słuchacza*, którego dotyczy wniosek o zwolnienie z ww. opłat :
1.	Imię(-ona) i nazwisko ..............................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................
3.	PESEL………………………………………………………………………………
4.	Imiona rodziców .......................................................................................................
5.	Miejsce zameldowania……………………………ul………………………………
					(kod, miejscowość)
nr domu ………………… ……...................................tel. …………………………….
6.	Miejsce zamieszkania (gdy jest inne niż ,miejsce zameldowania)…………………
										(kod, miejscowość)
ul. .....................................................nr domu ..................................... tel. .....................
7.	Nazwa i siedziba szkoły, klasa, rok nauki…………………………………………. ....................................................................................................................................
8.	Adres szkoły ............................................................ul. ..............................................
			(kod, miejscowość) 
II. Uzasadnienie wniosku………………………………………………………………………
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Do wniosku należy załączyć nw. dokumenty potwierdzające:
1) sytuację rodzinną ucznia, tj. zaświadczenie o stanie rodzinnym sporządzone przez wnioskodawcę - należy wymienić osoby z imienia i nazwiska wchodzące w skład rodziny, stopień pokrewieństwa, ich miejsce pracy, szkołę w przypadku ucznia/słuchacza; 
2) wysokość średniego dochodu netto, tj. pomniejszonego o podatek dochodowy od osób fizycznych, o składki na ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenie społeczne, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób) z miesiąca poprzedzającego miesiąc, 
w którym złożono niniejszy wniosek, w tym dochód wynikający :
a) z wynagrodzenia ze stosunku pracy- ....................... zł,
b) z działalności gospodarczej wykonywanej osobiście, z umowy o dzieło, zlecenia, agencyjnej :
- ...................................................... - ......................... zł,
- ...................................................... -............. ............ zł, 
- ...................................................... - ......................... zł;
3) z gospodarstwa rolnego (liczba ha przeliczeniowych x stawka za 1 ha przeliczeniowy) -…………………………….zł;
4) z emerytury/renty*/renty strukturalnej*-.............................zł;
5) z renty socjalnej- ............................ zł,
6) ze świadczeń rodzinnych, w tym z :
a) zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego-.................................. zł, 
b) zasiłku pielęgnacyjnego-................................. zł,
c) świadczenia pielęgnacyjnego-............................. zł;
7) z zasiłku dla bezrobotnych-................................. zł;
8) zasiłku stałego z pomocy społecznej- ............................. zł;
9) z alimentów .............................. zł;
10) dodatku mieszkaniowego- ............................... zł,
11) innych dochodów- ............................... zł;
12) pobieranych  stypendiów o charakterze socjalnym (wysokość stypendium otrzymanego przez członka rodziny)-........................................................... zł.
Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł .................zł (słownie :………………………….
(suma ww. dochodów, tj. od 1-12)

Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić wydanym przez właściwy podmiot, np. zakład pracy, gminę, itd. zaświadczeniem o wysokości tych dochodów, odcinkiem pobranej emerytury/renty* lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zaś w przypadku bezrobotnych członków rodziny– zaświadczeniem z urzędu pracy poświadczającym zarejestrowanie się osoby bezrobotnej lub kopii tych dokumentów potwierdzonych „za zgodność z oryginałem” przez osobę przyjmującą przedmiotowe dokumenty, jako załączniki do niniejszego wniosku.  

3. Zaświadczenie o ubieganiu się/nie ubieganiu się* w MOPS/GOPS* o stosowny zasiłek na pokrycie kosztów zakwaterowania w Bursie a w przypadku otrzymania takiego zasiłku w ww. zaświadczeniu powinna być wskazana jego wysokość.  
IV. Świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdziwych danych oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałem(-am) się z warunkami wynikającymi z Zarządzenia nr     /2006 Prezydenta Miasta Suwałk z dnia                     2006 r.  określającego m.in. warunki częściowego lub całkowitego zwalniania z opłat za zakwaterowanie w Bursie,  
- niezwłocznie powiadomię Wydział Oświaty, Wychowania i Sportu Urzędu Miejskiego 
w Suwałkach o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę zwolnienia z opłat za zakwaterowanie.

V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Suwałkach danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ).

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	...........................................................................................................................,
2.	...........................................................................................................................,
3.	...........................................................................................................................,
4.	...........................................................................................................................,
5.	...........................................................................................................................,
6.	...........................................................................................................................,
7.	...........................................................................................................................,
8.	...........................................................................................................................,		
Suwałki , dnia  ..…………………………

(podpis wnioskodawcy)

VI. Opinia dyrektora Bursy Szkolnej
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Suwałki, dnia................................................

 (pieczęć i podpis dyrektora)