........................       			        
       (pieczęć podmiotu)            			
OFERTA PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA REALIZACJĘ ZADANIA FINANSOWANEGO PRZEZ

              ..............................................................................................................
(nazwa podmiotu zlecającego)

NA PROGRAM
Profilaktyczne badania wśród uczniów ostatnich klas suwalskich gimnazjów, w kierunku wykrywalności chorób krwi
(nazwa programu)
1. Dane na temat podmiotu ubiegającego się o dotację
1) pełna nazwa podmiotu .......................................................................................
   (imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej)
2) status prawny ..............................................
3) data powstania .............................................
4) misja, cele statutowe:

		 

5) dokładny adres: .................................................. ul. .......................................
   gmina .......................... powiat ........................ województwo .........................
6) tel. ....................... fax ...........................
   e-mail: ............................... http:// ........................................
7) nazwa banku i numer rachunku ......................................................................
   ..........................................................................................................................
8) nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów) 
   ...........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................

9) osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ................................................................................................................................
II. Opis programu zdrowotnego:
1. Proponowana nazwa programu do celów medialnych

2. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji programu (harmonogram     
     działań)

		 

3. Sposób rekrutacji uczestników. 

		 

4.	Zakładane rezultaty realizacji programu

		 

5.	Partnerzy w realizacji zadania 

		 

6.	Posiadane zasoby [kadrowe (z opisem kwalifikacji), lokalowe, finansowe          i inne] - ważne z punktu widzenia realizacji zadania

		 

7.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego typu

		 

8.	Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną

		 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł)                            [          ]
    w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)     [          ]
    w tym wielkość środków własnych (w zł)         [          ]

Kosztorys ze względu na typ kosztów
 
Lp.

	
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji

	
Koszt
(w zł)

	W tym z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

	W tym ze
środków
własnych
(w zł)

	

	

	

	

		 
Ogółem:

	

Kosztorys ze względu na źródło finansowania
 Źródło
	zł
	%
		 
Wnioskowana kwota dotacji

		 
Finanse własne

		 
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu -  z jakiego tytułu?

	

	

		 
Inni sponsorzy publiczni – jacy?

	

	

		 
Inni sponsorzy prywatni – jacy?

	

	

		 
Ogółem
	
	100%

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Ewentualny poza finansowy wkład własny podmiotu w realizację 
zadania (np. praca wolontariuszy) ........................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy ...............................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

(pieczęć podmiotu)   
 
 ........................................
                          (podpis prezesa lub innej osoby
                         upoważnionej do składania oświadczeń
                                woli w imieniu podmiotu)
KONIECZNE ZAŁĄCZNIKI I EWENTUALNE REFERENCJE:
1.	Aktualny wyciąg z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania) lub           w przypadku niemożliwości jego uzyskania wyciąg z rejestru wraz                        z oświadczeniem o jego aktualności
2.	Oświadczenie o płynności finansowej i o nie posiadaniu zadłużenia (ZUS, Urząd Skarbowy).
3. .....................................................
4. .....................................................
5. .....................................................

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)