OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
........................., dnia .......... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie-
nia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie doty-
czy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników mająt-
kowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma-
jątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adre-
su zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ..................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .......................................................................................... w ....................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej
lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ......................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
— papiery wartościowe: ................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
................................................. na kwotę: ...............................................................................................................
II.
1.  Dom o powierzchni: ....................................................... m2, o wartości: .................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
2.  Mieszkanie o powierzchni: ................................................ m2, o wartości: ..............................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
3.  Gospodarstwo rolne:
     rodzaj gospodarstwa: ......................................................................................., powierzchnia: ...............................
     o wartości: ................................................................................................................................................................
     rodzaj zabudowy: .....................................................................................................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................................
4.  Inne nieruchomości:
     powierzchnia: ...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
     o wartości: ................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ-
    rych uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
    udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...............................................................................
...................................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
...................................................................................................................................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..............................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
...................................................................................................................................................................................
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ-
    rych uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ........................................................................................
...................................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
...................................................................................................................................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: ........................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
...................................................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby
prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................
...................................................................................................................................................................................
—	osobiście ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
—	wspólnie z innymi osobami .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (na-
    leży podać formę prawną i przedmiot działalności): .................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
—	osobiście ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
—	wspólnie z innymi osobami .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
...................................................................................................................................................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ......................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzy-
skiwanych z każdego tytułu: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji): ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ..................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ...................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
................................................................................	...............................................
(miejscowość, data)	(podpis)