Nr sprawy:  ZP.271.104.2017	                 
							                                 Załącznik nr  5
Wykaz osób 
	Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na opracowanie dokumentacji technicznej pn. Opracowanie dokumentacji technicznej pn: Budowa drogi dojazdowej od ul. Bakałarzewskiej w Suwałkach
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Nazwa zadania/podmiot na rzecz którego była świadczona usługa
	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności inżynieryjnej drogowej oraz posiadający doświadczenie zawodowe w realizacji minimum 1 dokumentacji projektowej obejmującej swoim zakresem wykonanie dokumentacji projektowej dla budowy/przebudowy drogi/ulicy			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień ….
Data wydania uprawnień ……….	
		
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci wodociągowych i kanalizacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

   .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie