Nr sprawy:  ZP.271.084.2017						Załącznik nr 5                 
Wykaz osób 
	Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na opracowanie dokumentacji technicznej pn. Pełnienie nadzoru autorskiego przy realizacji inwestycji pn: Budowa sali sportowo-widowiskowej w Suwałkach przy ul. Zarzecze 26
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Nazwa zadania/podmiot na rzecz którego była świadczona usługa
	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej oraz posiadający doświadczenie zawodowe w realizacji minimum 1 zadania w realizacji nadzoru autorskiego obejmującego budynek o kubaturze minimum 15.000 m3 			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………
Nr uprawnień: …..

Data wydania uprawnień: ……………			
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności inżynieryjnej drogowej			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania 

w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

   .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie