Nr sprawy:  ZP.271.089.2017	                                                        Załącznik nr 4.3
Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn Pełnienie nadzoru autorskiego na inwestycjach drogowych w Mieście Suwałki - część 3

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Nazwa zadania oraz Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)	Rodzaj czynności, tj. nadzór autorski nad budową i(lub) przebudową i(lub) rozbudową drogi

Klasa drogi
	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik zespołu/główny Projektant  posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń  do projektowania w specjalności inżynieryjnej drogowej
Posiada uprawnienia min. 5 lat			Uprawnienia budowlane w specjalności………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………				

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń  do projektowania w specjalności inżynieryjnej mostowej			Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

	Projektant posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń  do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń  do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń  do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń telekomunikacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie