Nr sprawy: ZP.271.61.2017														     Załącznik nr 4                                            
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW 

W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych, Wykonawcy winni udokumentować należyte wykonanie dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie  dwóch dostaw o wartości minimum 200 000,00 zł brutto każda, polegających na dostawie i montażu mikroinstalacji fotowoltaicznych i przyłączeniu źródła energii elektrycznej pochodzącej z mikroinstalacji fotowoltaicznej do sieci elektroenergetycznej*

Warunek wiedzy i doświadczenia	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość dostawy	Przedmiot dostawy 
(zakres zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
dostawa i montaż mikroinstalacji fotowoltaicznych ( tj. co najmniej system składający się z paneli fotowoltaicznych, inwertera, systemu mocowania, zabezpieczeń i przewodów instalacji wewnętrznej montowany na budynku, tarasie lub jako instalacja wolnostojąca) z przyłączeniem źródła energii elektrycznej pochodzącej z mikroinstalacji fotowoltaicznej do sieci elektroenergetycznej	     	     		     	     	
dostawa i montaż mikroinstalacji fotowoltaicznych ( tj. co najmniej system składający się z paneli fotowoltaicznych, inwertera, systemu mocowania, zabezpieczeń i przewodów instalacji wewnętrznej montowany na budynku, tarasie lub jako instalacja wolnostojąca) z przyłączeniem źródła energii elektrycznej pochodzącej z mikroinstalacji fotowoltaicznej do sieci elektroenergetycznej						

..............................., dn. .........................	            				………………................................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń
 woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie.

*Za jedną dostawę Zamawiający rozumie dostawę i montaż mikroinstalacji fotowoltaicznych w ramach jednej umowy dla jednego Zamawiającego