Nr sprawy:  ZP.271.079.2017	                                                           Załącznik nr 3

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn Budowa hali sportowo-widowiskowej przy ulicy Zarzecze 26

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Doświadczenie w pełnieniu samodzielnych funkcji technicznych na stanowisku inspektora nadzoru i/lub kierownika budowy i/lub kierownika robót (ilość lat)	Doświadczenie w realizacji zadania  od rozpoczęcia robót do wykonania zadania obejmującego budowę i/lub przebudowę i/lub remont budynku o wartości robót minimum 10.000.000 PLN brutto
(nazwa zadania i podmiotu na rzecz którego była wykonywana robota budowlana)
	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej	Uprawnienia budowlane w specjalności………
bez ograniczeń 
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………				

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	

	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych,  wodociągowych i kanalizacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie