Nr sprawy:  ZP.271.058.2017	                                                 									 Załącznik nr  4
Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Pełnienie usługi nadzoru inwestorskiego na realizacją przebudowy drogi pn. „Przebudowa ulicy Leśnej z przebiciem do ulicy Utrata wraz z przebudową skrzyżowań w docelowym przebiegu drogi woj. nr 655”
Kierownik Zespołu Nadzoru - Inspektor nadzoru robót drogowych
Imię i nazwisko	Wykształcenie	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Doświadczenie w pełnieniu samodzielnej funkcji inspektora nadzoru (lata pracy)	Nazwa zadania	rodzaj robót (budowa/przebudowa/rozbudowa drogi publicznej)	Klasa drogi	Wartość zadania	Ilość miesięcy doświadczenia zawodowego na stanowisku inspektora nadzoru / kierownika budowy / kierownika robót drogowych na wskazanym zadaniu	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
		
Uprawnienia budowlane pozwalające na pełnienie samodzielnej funkcji inspektora nadzoru w specjalności…………………………………………………
w zakresie ………………………………….
Nr uprawnień: ………...
Data wydania uprawnień: ……………								

Specjalista ds. rozliczeń
Imię i nazwisko	Wykształcenie	Nazwa zadania	rodzaj robót (budowa/przebudowa/rozbudowa drogi publicznej)**	Wartość zadania	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	

Pozostały skład zespołu
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	Doświadczenie w pełnieniu samodzielnej funkcji inspektora nadzoru (lata pracy)	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Inspektor nadzoru robót telekomunikacyjnych		Uprawnienia budowlane pozwalające na pełnienie samodzielnej funkcji inspektora nadzoru w specjalności…………………………………………………..
w zakresie ………………………………..…
Nr uprawnień: ………….
Data wydania uprawnień: ……………			
	Inspektor nadzoru robót elektroenergetycznych		
Uprawnienia budowlane pozwalające na pełnienie samodzielnej funkcji inspektora nadzoru w specjalności………………………………………………..
w zakresie ……………………………………………..
Nr uprawnień: …………………....
Data wydania uprawnień: ……………			
	Inspektor nadzoru robót sanitarnych		Uprawnienia budowlane pozwalające na pełnienie samodzielnej funkcji inspektora nadzoru w specjalności……………………………………………………….
w zakresie ………………………………………………………..
Nr uprawnień: ………………….
Data wydania uprawnień: ……………			

     .....................................................................
                                                                                                                  								             podpis i pieczęć osób 
																uprawnionych do reprezentowania 
																	Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.