Nr sprawy:   ZP.271.057.2017		                       								                    Załącznik nr   3                                                   

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DATY  WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW  NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE

Warunek wiedzy i doświadczenia	Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj usługi
(opis przedmiotu zamówienia)	Klasa drogi
(np. G, Z, S)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
zamówienie wykonanie przez co najmniej 12 miesięcy (zakończone),  tj. doprowadzone przez Wykonawcę co najmniej do podpisania protokołu odbioru robót lub równoważnego dokumentu, świadczącego o zakończeniu realizacji zamówienia, polegającego na pełnieniu nadzoru inwestorskiego na zadaniu związanym z budową i(lub) rozbudową i(lub) przebudową dróg publicznych (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 02.03.1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie, Dz. U. z 1999r., Nr 43, poz. 430 z późn. zm.) klasy minimum G, o wartości robót minimum 10 000 000 PLN (brutto)							

..............................., dn. .........................	              							 ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie - ułożone w porządku zgodnym z wpisami w tabeli. 

Uwaga:
1)	Dowodami, o których mowa wyżej, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest 
w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy.
2)	W przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
3)	Opis spełnienia warunku zawarto w SIWZ – rozdział 10 ust. 1 pkt 3 lit a
4)	Przedmiot zadania (kol.3) winien umożliwić Zamawiającemu prawidłową ocenę spełnienia warunku posiadania zdolności technicznej/zawodowej, dopuszcza się załączenie dodatkowych dokumentów ułatwiających tą ocenę.