Nr sprawy:  ZP.271.033.2017	                                                           Załącznik nr 3

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn Przebudowa ulicy Leśnej z przebiciem do ulicy Utrata wraz z przebudową skrzyżowań w docelowym przebiegu drogi woj. nr 655

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej drogowej			Uprawnienia budowlane w specjalności………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci i urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci  i urządzeń telekomunikacyjnych			
Uprawnienia budowlane w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie