Nr sprawy: ZP.271.027.2017						 Załącznik nr 3

Zamawiający:

Miasto Suwałki
16-400 Suwałki
ul. Mickiewicza 1
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Rozbiórka budynku mieszkalnego przy ul. T. Kościuszki 29B, 16-400 Suwałki  prowadzonego przez Miasto Suwałki, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w    rozdziale 10 ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w  rozdziale 10 ust. 1 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:  ……………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)