Nr sprawy:   ZP.271.011.2017		                                           Załącznik nr   4                                                   

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH RODZAJU, WARTOŚCI, DATY i MIEJSCA WYKONANIA

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj robót budowlanych (zakres zamówienia)*	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	               ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie, w szczególności o tym, że roboty te zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone 

Uwaga:
1)	Dowodami, o których mowa wyżej, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
2)	Opis spełnienia warunku zawarto w SIWZ – rozdział 10 ust. 1 pkt 3a
3)	Przedmiot zadania (kol.3) winien umożliwić Zamawiającemu prawidłową ocenę spełnienia warunku posiadania zdolności technicznej/zawodowej, dopuszcza się załączenie dodatkowych dokumentów ułatwiających tą ocenę.