Nr sprawy:   ZP.271.007.2017		                                           Załącznik nr   3                                                   

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DATY  WYKONANIA ORAZ PODMIOTÓW  NA RZECZ KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj usługi
(opis przedmiotu zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)

..............................., dn. .........................	               ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie lub są wykonywane należycie, w przypadku usług wykonywanych - ułożone w porządku zgodnym z wpisami w tabeli. 

Uwaga:
1)	Dowodami, o których mowa wyżej, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest 
w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy.
2)	W przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
3)	Opis spełnienia warunku zawarto w SIWZ – rozdział 10 ust. 1 pkt 3 lit a
4)	Przedmiot zadania (kol.3) winien umożliwić Zamawiającemu prawidłową ocenę spełnienia warunku posiadania zdolności technicznej/zawodowej, dopuszcza się załączenie dodatkowych dokumentów ułatwiających tą ocenę.