Nr sprawy: ZP.271.116.2016						     Załącznik nr 4                                            

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG 
(dotyczy części 1)

W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych, Wykonawcy winni udokumentować należyte wykonanie usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie  1) jednej usługi polegającej na prowadzeniu schroniska dla bezdomnych zwierząt o wartości min. 100 000 zł brutto przez okres 1 roku,
oraz
2) jednej usługi, realizowanej przez okres 1 roku, polegającej na odłowie min. 50 sztuk psów,

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość usługi brutto	Przedmiot usługi 
(zakres zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki