Nr sprawy: ZP.271.115.2016						     Załącznik nr 3                                            

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG 

W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych, Wykonawcy winni udokumentować należyte wykonanie usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie  dwóch usług, których przedmiotem było odbieranie odpadów komunalnych z nieruchomości o łącznej masie co najmniej 3 000 Mg w ciągu następujących po sobie 12 miesięcy

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Masa odpadów komunalnych odebranych w przeciągu 12 miesięcy	Przedmiot usługi 
(zakres zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	
*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	                    ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki