Nr sprawy:  ZP.271.111.2016	                                                  Załącznik nr  4

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Zaprojektowanie i zadaszenie lodowiska przy Zespole Szkół nr 3 w Suwałkach.

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
W celu potwierdzenia minimalnych zdolności zawodowych, Wykonawcy winni udokumentować	
- dysponowanie osobami, które zostaną skierowane przez Wykonawcę do realizacji zamówienia mającymi uprawnienia budowlane do projektowania w specjalnościach:	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej			Uprawnienia budowlane do projektowania w 

specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
dysponowanie osobami posiadającymi odpowiednie kwalifikacje zawodowe odpowiednie do funkcji, jakie zostaną im powierzone tj.:	
	kierownikiem budowy posiadającym uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej,			Uprawnienia budowlane w specjalności………

Nr uprawnień: …..

Data wydania uprawnień: ……………		
	kierownikiem robót posiadającym uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji elektrycznych i elektroenergetycznych			Uprawnienia budowlane w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..

Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy