Nr sprawy:   ZP.271.111.2016		                                           Załącznik nr   3                                                 

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH RODZAJU, WARTOŚCI, DATY i MIEJSCA WYKONANIA

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj robót budowlanych (zakres zamówienia)*	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	               ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Do wykazu załączono dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie, w szczególności o tym, że roboty te zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone 

Uwaga:
1.	W celu potwierdzenia minimalnych zdolności technicznych i zawodowych, Wykonawcy winni udokumentować:
- wykonaną należycie, zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończoną w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, jedną robotę budowlaną polegającą na zaprojektowaniu i budowie hali namiotowej o rozpiętości min. 24 m.
2.	Dowodami, o których mowa wyżej, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
3.	Przedmiot zadania (kol.3) winien umożliwić Zamawiającemu prawidłową ocenę spełnienia warunku posiadania zdolności technicznej/zawodowej, dopuszcza się załączenie dodatkowych dokumentów ułatwiających tą ocenę.