Nr sprawy:  ZP.271.109.2016	                                                  Załącznik nr  4

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn opracowanie dokumentacji technicznej części ulic objętych miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego rejonu osiedla Powstańców Wielkopolskich i Hańcza części północnej w Suwałkach
Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności drogowej			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci wodociągowych i kanalizacyjnych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci elektrycznych			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy