Załącznik nr 1 
do ogłoszenia o wyborach do SRDPP 
 
Karta do głosowania na przedstawicieli organizacji – członków Suwalskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

1)	Wskazanie imienia i nazwiska popieranych kandydatów (nie więcej niż 6 osób): 

1.	

 	Lucyna Gutkowska
2.	 	Kazimierz Jakimowicz
3.	

 	Ewa Katarzyna Kotowska
4.	

 	Aniela Marcinek
5.	

 	Bogusława Milanowska
6.	

 	Jarosław Ruszewski
7.	

 	Andrzej Sowul
8.	

 	Karol Marcin Świerzbin
9.	

 	Artur Zdanio
10.	 	Danuta Złotnik

2)	Dane organizacji głosującej:
1.	Nazwa:.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Siedziba (adres): …………………………………………………………………………..
3.	Telefon, e-mail: ……………………………………………………………………………..
4.	 Nr KRS lub innego dokumentu wraz z nazwą rejestru właściwego:………………….. ………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………     
5.	Forma prawna: ………………………………………………………………………………
6.	Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania organizacji oraz sposób reprezentacji (zgodnie ze statutem)…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Oświadczenie oraz podpisy osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu uprawnionego:
    Działając w imieniu organizacji głosującej potwierdzam/y powyższe dane i oświadczam/y, że prowadzi ona działalność na terenie Miasta Suwałk. 

……………………………………..                       ………………………………….
       pieczęć organizacji                                                 miejscowość, data 

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania organizacji.