Załącznik nr 1 do ogłoszenia o wyborach 
          do Suwalskiej Rady Seniorów 
Karta do głosowania na przedstawicieli organizacji 
i innych podmiotów działających na rzecz osób starszych 
- członków Suwalskiej Rady Seniorów

I. Wskazanie imienia i nazwiska popieranych kandydatów (nie więcej niż 7 osób): 

1.	

 	 Kazimierz Jakimowicz
2.	 	 Maria Jolanta Lauryn
3.	

 	 Irena Pietraszkiewicz
4.	

 	 Krystyna Polkowska
5.	

 	 Ryszard Rogucki
6.	

 	 Lucyna Śniecińska
7.	 	 Dariusz Żukowski

II. Dane organizacji (lub podmiotu działającego na rzecz osób starszych) głosującej:
1.	Nazwa
.……………………………………………….…………………………………………………………………………………………….………………………………………

2.	Siedziba (adres), telefon, e-mail 
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

3.	Nr KRS lub innego dokumentu wraz z nazwą rejestru właściwego
………………………………………………………………………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  

4.	Forma prawna
………….………………………………………………………………………………

5.	Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania organizacji (lub podmiotu działającego na rzecz osób starszych) oraz sposób reprezentacji (zgodnie ze statutem)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Oświadczenie oraz podpisy osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu uprawnionego:
Działając w imieniu organizacji (podmiotu działającego na rzecz osób starszych) głosującej potwierdzam/y powyższe dane i oświadczam/y, że prowadzi ona działalność na terenie Miasta Suwałk. 

……………………………………..            ………………………………….
    pieczęć organizacji                         miejscowość, data 

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania organizacji