Załącznik nr 2 Do Uchwały Nr XI/85/2011 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 21 czerwca 2011 r.
Wniosek 
o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej
..........................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w terminie	
w kwocie ogółem	
I. Dane wnioskodawcy (organizacji pozarządowej lub grupy inicjatywnej, w przypadku grupy inicjatywnej należy dołączyć listę zawierającą: imię i nazwisko, adres, numer dowodu osobistego, podpis każdego z członków tworzących grupę wraz z ich oświadczeniami o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych podanych we wniosku dla potrzeb związanych z realizacją inicjatywy lokalnej zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych):
1) pełna nazwa	
2)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze............................................
3)	nr NIP ............................................ nr REGON.......................................................................
4)	dokładny adres  ......................................................................................................................
5) adres do korespondencji ..........................................................................................................
6)	tel., e-mail	...........
7)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisania umowy o realizację zadania
publicznego  w   ramach   inicjatywy   lokalnej 	..........
....................................................................................................................................................
8) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię
i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)	
	
II. Opis zakresu rzeczowego wnioskowanego zadania
1. Opis wnioskowanego zadania:

2. Miejsce realizacji zadania:

3. Wstępny harmonogram planowanych działań, z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia:

4.	Cel zadania oraz zakładane rezultaty realizacji zadania wraz z określeniem liczby osób, którym służyć będzie realizowana inicjatywa lokalna:

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji wnioskowanego zadania.
1.Całkowity koszt zadania	zł (słownie	..................
...................................................................................................................................................
2. Wnioskowana wysokość dofinansowania z budżetu Miasta Suwałk	..............  zł
(słownie	)
3.	Planowany sposób wydatkowania środków pochodzących z budżetu Miasta Suwałk:

4. Wkład własny wnioskodawcy:
a. środki finansowe	zł (słownie..............................................................)
b. Posiadane zasoby kadrowe, robocizna przewidywana do wykorzystania przy realizacji inicjatywy, informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu osób pracujących przy realizacji inicjatywy:

c. Posiadane zasoby rzeczowe (lokale, sprzęt, materiały, dokumentacja projektowa, inne) ważne dla prawidłowej realizacji inicjatywy lokalnej:

5. Informacje o ewentualnych innych źródłach finansowania (partnerzy biorący udział w realizacji zadania, z którymi zawarto umowy, bądź pisemne deklaracje o współpracy na rzecz inicjatywy lokalnej).

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania:
Informacja na temat dotychczasowych zadań realizowanych przez wnioskodawcy we współpracy z administracja publiczną.

Oświadczam (-my), że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

			..........................................................................................................
(podpisy  osób  upoważnionych  do  składania  oświadczeń woli        w imieniu organizacji pozarządowej lub grupy inicjatywnej)
Załączniki (do wniosku można dołączyć w szczególności: kosztorys inwestorski, projekty budowlane, decyzję o pozwoleniu na budowę, oświadczenie o zgromadzonych środkach własnych, informacje o ewentualnych innych źródłach finansowania):
1	
2	
3	
4