Nr sprawy:  ZP.271.093.2016	                                                 Załącznik nr  5
WYKAZ OSÓB
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego: Budowa siłowni zewnętrznej przy ul. Dubowo w Suwałkach

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
bezpośrednie (podać rodzaj umowy) lub pośrednie (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	

	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej 			Uprawnienia budowlane w specjalności………….
w zakresie …………..
Nr uprawnień: ………
Data wydania uprawnień: ……………………….		

Oświadczam/oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności osoby wyżej wymienione posiadają wymagane ustawowo uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu niniejszego postępowania.

     .....................................................................
                                                                                                                     podpis i pieczęć osób uprawnionych do 
                						           reprezentowania Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.