Nr sprawy:   ZP.271.093.2016 						        Załącznik nr 4                                          

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH RODZAJU, WARTOŚCI, DATY i MIEJSCA WYKONANIA

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj robót budowlanych (zakres zamówienia)	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	                      ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Wykonawca, w myśl art. 26 ust. 2 b ustawy, może polegać na  wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Wykonawca załącza do oferty pisemne zobowiązanie tych podmiotów w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Notariusza. Dokument ten w swojej treści oprócz informacji kto jest podmiotem udostępniającym i przyjmującym zasoby zawierać co najmniej:
a) zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
c) charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem,
d) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia,
e) oświadczenie o solidarnej odpowiedzialności podmiotu z wykonawcą za szkodę wyrządzoną zamawiającemu w wyniku nieudostępnienia zasobów do których się podmiot zobowiązał.

*Zamawiający żąda podania nazw (firm) podwykonawców, na których zasoby wykonawca się powołuje na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

* z opisu w sposób jednoznaczny musi wynikać, że zakres wykonanej roboty budowlanej spełnia wymogi określone w tym zakresie w SIWZ