Nr sprawy:  ZP.271.087.2016	                                                  Załącznik nr  4

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Opracowanie  dokumentacji technicznej termomodernizacji i przystosowania do wymagań przeciwpożarowych suwalskich przedszkoli i Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej”

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
bezpośrednie (podać rodzaj umowy) lub pośrednie (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	

	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności architektonicznej			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności konstrukcyjno-budowlanej			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń cieplnych i wentylacyjnych 			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Projektant posiadający uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji elektrycznych 			Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

Oświadczam/oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności osoby wyżej wymienione posiadają wymagane ustawowo uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu niniejszego postępowania.

     .....................................................................
                                                                                                             podpis i pieczęć osób uprawnionych do 
                							reprezentowania Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.