Nr sprawy:  ZP.271.073.2016	                                                  Załącznik nr  5

Wykaz osób

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Wymiana dachu oraz przebudowa poddasza w budynku przy ulicy Noniewicza 71A

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
bezpośrednie (podać rodzaj umowy) lub pośrednie (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej			Uprawnienia budowlane w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie  instalacji i urządzeń  wodociągowych i kanalizacyjnych oraz wentylacyjnych			Uprawnienia budowlane w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie  instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych 			Uprawnienia budowlane w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

Oświadczam/oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności osoby wyżej wymienione posiadają wymagane ustawowo uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu niniejszego postępowania.

..............................., dn. .........................	                      ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń    woli   w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego. 
Wykonawca, w myśl art. 26 ust. 2 b ustawy, może polegać na  wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia