Nr sprawy:   ZP.271.074.2016	                                           Załącznik nr   4                                                   

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH W CIĄGU OSTATNICH  PIĘCIU LAT Z PODANIEM ICH RODZAJU, WARTOŚCI, DATY i MIEJSCA WYKONANIA

Nazwa Odbiorcy
(nazwa +adres)
miejsce wykonania	Wartość
(w zł)	Rodzaj robót budowlanych (zakres zamówienia)*	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)	*Oddane do dysponowania przez inne podmioty
(tak/nie)	
     	     	     	     	     	

..............................., dn. .........................	                      ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń    woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Wykonawca, w myśl art. 26 ust. 2 b ustawy, może polegać na  wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
Zobowiązanie musi być złożone w oryginale z zachowaniem formy pisemnej lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza. Dokument ten w swojej treści musi zawierać informacje określone w załączniku nr 10.2
.
*Zamawiający żąda podania nazw (firm) podwykonawców, na których zasoby wykonawca się powołuje na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

* z opisu w sposób jednoznaczny musi wynikać, że zakres wykonanej roboty budowlanej spełnia wymogi określone w tym zakresie w SIWZ