Nr sprawy:  ZP.271.065.2016	                                                  Załącznik nr  5

Potencjał kadrowy

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Adaptacja budynku przy ulicy Kamedulskiej 3 na potrzeby Żłobka Miejskiego w Suwałkach – II etap

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
bezpośrednie (podać rodzaj umowy) lub pośrednie (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
	Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej			Uprawnienia budowlane w specjalności………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie  instalacji i urządzeń  wodociągowych i kanalizacyjnych oraz wentylacyjnych 			Uprawnienia budowlane w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie  instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych 			Uprawnienia budowlane w specjalności………

w zakresie …………

Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

..............................., dn. .........................	                      ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń    woli   w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.