Nr sprawy:  ZP.271.035.2016   		          	                    	                     Załącznik nr 5

..............................................
..............................................
..............................................
Nazwa i adres wykonawcy

Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Dostawa papieru do ploterów w 2016 r.:			

1.	informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w  art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych *

....................................
            (data)
                                                                       ..........................................................................
                                                                                       				           imię i nazwisko
                                                                                       				 oraz podpis osoby (osób)
                                                                                     			    uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

2.	 składamy listę podmiotów razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	

			

....................................
            (data)
                                                                       ..........................................................................
                                                                                       				           imię i nazwisko
                                                                                       				 oraz podpis osoby (osób)
                                                                                     			    uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

*niniejszą informację/listę podmiotów składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

UWAGA!
Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz, U. z 2015 r., poz. 184), złożyli odrębne oferty w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia.