Nr sprawy: ZP.271.035.2016					           	          
Obowiązkiem Wykonawcy jest dołączenie do każdej faktury przedkładanej Zamawiającemu oświadczeń Podwykonawcy i odpowiednio dalszych podwykonawców (wraz z kopiami wszystkich dokumentów wymienionych w oświadczeniu) potwierdzonych przez Wykonawcę o stanie rozliczeń Wykonawcy z Podwykonawcą (i odpowiednio Wykonawcy, podwykonawcy z dalszymi podwykonawcami) co najmniej o treści:

OŚWIADCZENIE PODWYKONAWCY
z dnia …………..

Działając w imieniu ………………………………………………………. (pełna nazwa podwykonawcy), ul. ……………, NIP ………………… oświadczam: 

1)	jako Podwykonawca zadania dotyczącego ………………………. jestem wykonawcą usług ………………….. i łączy mnie z ………………………. (Wykonawcą) jedynie umowa z dnia ………….. r. nr ………….. Umowy ta nie została zmieniona. 
2)	zgodnie z umową, o której mowa w pkt 1 należne Podwykonawcy wynagrodzenie od Wykonawcy wynosi łącznie …………………zł. Z tej kwoty:
a.	Wykonawca zapłacił Podwykonawcy: 
- na podstawie faktury …………………..kwotę ........... zł w dniu ………….. 
- na podstawie faktury …………………..kwotę ........... zł w dniu ………….. 
- na podstawie faktury ……………       kwotę  ........... zł w dniu ………….. 
b.	pozostała do zapłaty między Wykonawcą a Podwykonawcą kwota ………………… zł, z tego kwota ……………………………zł jest wymagalna (termin zapłaty upłynął …………………..……) natomiast kwota ………….………. jest niewymagalna (termin płatności to  ………………………………………. …………)
c.	 (ewentualnie) kwota …………..…… zł jest sporna między Wykonawcą a Podwykonawcą i kwota ta jest należna zdaniem Podwykonawcy na podstawie ………………………i przysługuje z tytułu………………………………………………… 
3)	odnośnie faktów przedstawionych w pkt 2 przedkładam wszystkie dokumenty w tym w szczególności:
a.	Faktury nr…………………i …………
b. oświadczenia dalszego podwykonawcy  z dnia ………… i ……….potwierdzające otrzymanie wymagalnych należności  z wyszczególnieniem co najmniej należności, nr faktury, terminu wymagalności, terminu otrzymania zapłaty*.  
c.	(inny ewentualny dowód zapłaty wymagalnych należności dla podwykonawców / dalszych podwykonawców)……………………………………………
d.	…………………………………………

                                                              Podwykonawca …………………………………..
Wykonawca - Potwierdzam stan faktyczny i prawny ……………………………………….”,

* W przypadku braku dalszych podwykonawców należy wpisać „nie dotyczy”