Nr sprawy:  ZP.271.001.2016	                                                  Załącznik nr  4

Wykaz osób 
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Opracowanie dokumentacji projektowej budowy sygnalizacji świetlnej na skrzyżowaniu ulic: W. Polskiego-Mereckiego-Zastawie w Suwałkach”

Imię i nazwisko	Zakres czynności w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
bezpośrednie (podać rodzaj umowy) lub pośrednie (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	

				Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		
				Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności………
w zakresie …………
Nr uprawnień: …..
Data wydania uprawnień: ……………		

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy
*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego. 
Wykonawca, w myśl art. 26 ust. 2 b ustawy, może polegać na  wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Wykonawca załącza do oferty pisemne zobowiązanie tych podmiotów w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza. Dokument ten w swojej treści oprócz informacji kto jest podmiotem udostępniającym i przyjmującym zasoby zawierać co najmniej:
a) zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
c) charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem,
d) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia,
e) oświadczenie o solidarnej odpowiedzialności podmiotu z wykonawcą za szkodę wyrządzoną zamawiającemu w wyniku nieudostępnienia zasobów do których się podmiot zobowiązał.