WNIOSEK	
o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu w wyborach 
do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, które zostaną przeprowadzone 
w dniu 25 października 2015 r.

Miejsce składania wniosku	
Urząd Miejski w Suwałkach	

Dane wyborcy	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Imię ojca:	
Data urodzenia:	Numer ewidencyjny PESEL												
Adres stałego zamieszkania:	

Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania	
Zaznaczyć właściwe:	
		odbiór osobisty przez wyborcę	
			
		odbiór przez osobę upoważnioną przez wyborcę	

Upoważnienie (wypełnić w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)	
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania Panią/Pana* :	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												
Adres stałego zamieszkania:	
* Niepotrzebne skreślić.

Suwałki, dnia  ................................... 2015 r. 
........................................................
         (podpis wyborcy)

Adnotacje urzędowe	
Liczba porządkowa wniosku:	Podpis przyjmującego wniosek:	
Uwagi: