Suwałki, dnia:...................................
Imię, nazwisko i adres wszystkich posiadaczy/ właścicieli:
........................................................................                                	
........................................................................                                      	
........................................................................              			
........................................................................            		

Numer telefonu (za zgodą w celu ułatwienia kontaktu): 

…………………………………………
                                                                                   Wydział Ochrony Środowiska              
                                                                                   Urzędu Miejskiego w Suwałkach 
                                                                                   ul. Mickiewicza 1
                                                                                   16-400 Suwałki

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW

na podstawie art. 83f ust. 4 i 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody 
(t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1336 z późn. zm.)
Imię i nazwisko wnioskodawcy/wnioskodawców (tj. wszystkich właścicieli nieruchomości):
..........................................................................................................................................................................
Oznaczenie nieruchomości, z której ma być usunięte drzewo/a:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
adres: (ulica, nr działki geod., położenie drzewa względem innych obiektów itp.)

TAK/NIE* Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin drzew/a w terminie krótszym niż wynikający z art. 79 § 1 KPA i ustalenie terminu oględzin osobiście/telefonicznie itp.

Art. 79 § 1 KPA: Strona powinna być zawiadomiona o miejscu i terminie oględzin przynajmniej na 7 dni przed terminem.

*Niepotrzebne skreślić.   

Oświadczam, że jestem osobą fizyczną a wycinka drzew/a nie jest związana z celem prowadzenia działalności gospodarczej. 

                                                                                    ....................................    .......................................  .................................…                                                                                                     
                                                                                   podpis/y wszystkich Wnioskodawcy/ów

PRZEDMIOTOWE ZGŁOSZENIE SKŁADAJĄ WYŁĄCZNIE OSOBY FIZYCZNE -WŁAŚCICIELE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE JEST I NIE BĘDZIE PROWADZONA PRZEZ 5 LAT DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE NUMERU TELEFONU

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu przez Urząd Miejski w Suwałkach w celu ustalenia daty wizji lokalnej oraz poinformowania o ewentualnych brakach formalnych do złożonego wniosku, którą możesz wycofać w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Aby wycofać zgodę na przetwarzanie numeru telefonu należy złożyć oświadczenie o wycofaniu zgody na adres siedziby administratora danych osobowych (ul. Mickiewicza 1, 16-400 Suwałki) zawierające imię i nazwisko, adres korespondencyjny, numer telefonu oraz  do jakiej sprawy była wyrażona zgoda. 

                                                                                                                   ………………………………………...………..
               (data i podpis osoby składającej oświadczenie)

                                                                    UWAGA! 

1. Prawidłowe wypełnienie wszystkich rubryk zgłoszenia oraz podpisanie zgłoszenia
    przez wszystkich właścicieli jest warunkiem rozpatrzenia sprawy.
2. Do zgłoszenia dołącza się rysunek lub mapę określającą lokalizację każdego
    drzewa na nieruchomości.

PROSZĘ O ZAPOZNANIE SIĘ Z WAŻNYMI INFORMACJAMI:

W przypadku planowanego usunięcia (przesadzenia lub wycinki) drzewa którego obwód pnia, mierzony na wysokości 5 cm, przekracza:
- 80  cm, w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego,
- 65 cm, w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej, platanu klonolistnego,
- 50 cm, w przypadku pozostałych gatunków drzew.
należy wnieść do właściwego organu zgłoszenie zamiaru jego usunięcia. 
	Usuwanie drzew, o mniejszych parametrach pni, niezależnie od przyczyny, nie wymaga ani zgłoszenia, ani też zezwolenia.
Zgłoszenie musi zawierać: imię i nazwisko wnioskodawcy, oznaczenie nieruchomości, z której drzewo ma być usunięte, rysunek albo mapkę określającą usytuowanie drzewa na nieruchomości.
	W terminie 21 dni od otrzymania zgłoszenia, pracownik właściwego organu dokonuje oględzin drzewa i sporządza stosowny protokół. Drzewo będzie można usunąć dopiero po upływie 14 dni od oględzin, pod warunkiem, że tut. Organ nie wniesie sprzeciwu w formie decyzji administracyjnej. Jeżeli drzewo nie zostanie usunięte przed upływem 6 miesięcy od daty przeprowadzenia oględzin, konieczne będzie dokonanie ponownego zgłoszenia zamiaru jego usunięcia.
	Sprzeciw może zostać wniesiony w przypadku nieuzupełnienia braków w zgłoszeniu oraz gdy usunięcie drzewa wymaga zezwolenia oraz lokalizacji drzewa:
- na nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków,
- na terenie przeznaczonym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego na zieleń lub chronionym innymi  zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
- na terenach objętych formami ochrony przyrody oraz spełniającego kryteria uznania go za pomnik przyrody.
	Za usunięcie drzewa bez zachowania ww. procedury administracyjnej a także w przypadku sprzeciwu, naliczana będzie kara pieniężna.  
	Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę a budowa ta będzie miała związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło drzewo, to, uwzględniając dane z oględzin, na właściciela nieruchomości, nałożony zostanie, obowiązek wniesienia opłaty za usunięcie drzewa.
Zezwolenie na usunięcie drzew wciąż jest niezbędne w przypadku:
- rolników (z wyjątkiem usuwania drzew nie związanych z prowadzoną działalnością w branży rolniczej), 
- osób użytkujących nieruchomość o nieuregulowanym stanie prawnym,
- spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych,
- użytkowników ogrodów działkowych,
- osób dzierżawiących nieruchomości,
- osób których nieruchomości znajdują się w ich wieczystym użytkowaniu,
- drzew – pomników przyrody zlokalizowanych na prywatnych nieruchomościach,
- drzew stanowiących własność osób fizycznych, usuwanych na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej,
- drzew usuwanych w celu przywrócenia gruntów do użytkowania  innego niż rolnicze,
- przedsiębiorców i podmiotów gospodarczych. 
	Na terenach objętych ochroną w formie obszaru chronionego krajobrazu, (w przypadku Suwałk jest to rozległy obszar przy ul. Krzywólka oraz obrzeża miasta od strony  północnej i wschodniej) istnieje ponadto zakaz likwidowania zadrzewień śródpolnych, wynikający z Rozporządzenia Wojewody Podlaskiego w sprawie Obszaru Chronionego Krajobrazu „Pojezierze Północnej Suwalszczyzny”.
Należy też zachować szczególną ostrożność usuwając drzewa na posesjach  graniczących np. z drogą publiczną. Bardzo często ogrodzenie nieruchomości nie przebiega bowiem po granicy działki a drzewa rosną na terenie np. pasa drogowego.
	Przystępując do usuwania drzew należy także pamiętać o okresie lęgowym ptaków i zakazie zrzucania gniazd ptaków lęgowym ptaków, z wyjątkiem okresu pomiędzy 1 marca a 15 października. 
	W przypadku drzew zlokalizowanych na terenie wpisanych do rejestru zabytków m. in. zabytkowego układu urbanistycznego centrum Suwałk zgłoszenie/wniosek należy wnieść do Konserwatora Zabytków. 
W pozostałych przypadkach do Wydziału Ochrony Środowiska Urzędu Miejskiego w Suwałkach.
Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin właściciel posesji wystąpi o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę, a budowa ta będzie mieć związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosły usunięte drzewa będące przedmiotem  zgłoszenia, wówczas na właściciela nieruchomości nałożony zostanie obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzew