GR.6630.           .20

                                                                       Suwałki, dnia ................................

....................................................                   .........................................................
(Inwestor-imię i nazwisko/nazwa-tel/e-mail)                    ( Płatnik -imię i nazwisko/nazwa-tel/e-mail)

 .........................................................................               ………………………………………………
                  ( A d r e s )                                                                               ( A d r e s )                                                                         
…………………………………………........                 .......................................................................                 

NIP - ……………………………………. ....                   NIP - ………………………………………..

……………………………………………..
(Wnioskodawca-imię i nazwisko/nazwa-tel/e-mail)

.....................................................................…
                 ( A d r e s )
……………………………………………….

NIP - …………………………………………
                                                
URZĄD MIEJSKI W SUWAŁKACH
Wydział Geodezji i Gospodarki
Nieruchomościami 
ul. A. Mickiewicza 1
16-400 S U W A Ł K I

W N I O S E K

      Na podstawie art. 28b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz.U.2020.276 ze zm.), przedstawiam na naradę koordynacyjną sytuowanie projektowanych sieci uzbrojenia terenu
-dla obiektu zlokalizowanego w Suwałkach przy ul. .................................................................
obręb nr ...........na działkach  ozn. nr geod.:.............................................................................
.......................................................................................................................................................

Sieci uzbrojenia terenu przedkładane do uzgodnienia

1.	Wodociągowa                         - o dług. ............. m
2.	Kanalizacja sanitarna              - o dług. ..............m
3.	Kanalizacja deszczowa           - o dług. ..............m
4.	Elektroenergetyczna               - o dług. ..............m

-	w tym : wysokiego napięcia W  -o dług...............m
-	średniego napięcia S            - o dług. .......................m
-	niskiego napięcia N             - o dług. .......................m
-	oświetleniowa                      - o dług. .......................m
   5. Telekomunikacyjna                     - o dług. .......................m
   6. Ciepłownicza                               - dług. ..........................m
   7. Monitoringu                                 - o dług. .......................m
   8. Gazowa                                        - o dług. .......................m
   9. Inna                                              - o dług. .......................m
        ..........................................................................................

Załączniki : zbroszurowane w skoroszycie
 min 2 egz. części graficznej projektu sporządzonego na aktualnej mapie syt.-wys.
 warunki techniczne podłączenia obiektu do sieci uzbrojenia terenu
 ostateczna decyzja o warunkach zabudowy lub ustaleniu lokalizacji celu publicznego                                                                          (gdy brak planu miejscowego) lub informację o zgodności z planem
 numeryczne  opracowanie projektu na nośniku elektronicznym w jednym z formatów: dxf lub wykaz współrzędnych w formacie txt oraz szkic ich połączenia
 oryginał mapy do celów projektowych wykorzystany w danym opracowaniu
 upoważnienie inwestora	
               *  (właściwe zaznaczyć)

Termin narady koordynacyjnej  zostanie wyznaczony po okazaniu  dowodu opłaty za uzgodnienie usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu.
Sposób odbioru dokumentacji:
 - odbiór osobisty w siedzibie organu
 - wysyłka na adres wnioskodawcy
 - wysyłka na inny adres
       *  ( właściwe zaznaczyć)

Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z klauzulą informacyjną o zasadach przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miasta w Suwałkach w związku z koordynacją usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu.

                                                                                  ..........................................................................
                                                                                             (data. czytelny podpis)

Do odbioru dokumentacji projektowej upoważniam ..........................................................................

                                                                                    ..........................................................................
                                                                                             (czytelny podpis wnioskodawcy)

Kwituję .............. egz. dokumentacji projektowej     ...........................................................................
                                                                       (D a t a  i  c z y t e l n y  p o d p i s  o d b i e r a j ą c e g o)