Suwałki, dn.		
	
nazwisko i imię	
 	
kod pocztowy, adres zamieszkania	
	
data i miejsce urodzenia	

PREZYDENT MIASTA SUWAŁK
Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami
Urzędu Miejskiego w Suwałkach

WNIOSEK
O WYDANIE KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO

Proszę o wydanie karty łowiectwa podwodnego.

........................................................
czytelny podpis
Załączniki:
1.	zaświadczenie o zdaniu egzaminu ze znajomości zasad i warunków ochrony i połowu ryb uprawniające do uzyskania karty łowiectwa podwodnego
2.	aktualna fotografia formatu 35 mm x 45 mm (szerokość x wysokość)
3.	dowód opłaty za wydanie karty wędkarskiej w kwocie 10 zł na konto Urzędu Miejskiego w Suwałkach Bank Pekao S.A. Oddział w Suwałkach nr rachunku 07 1240 5211 1111 0000 4920 5949 

Kartę łowiectwa podwodnego nr ................................. wydano dnia ........................................................

Kwituję odbiór karty łowiectwa podwodnego:  .........................................................................................
               data, czytelny podpis

Klauzula informacyjna dla osoby fizycznej, od której UM Suwałki uzyska dane osobowe

Na podstawie art. 13.1 RODO [Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/48/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – Dz.U.UE.L 2016.119.1], wobec uzyskania od Pani/Pana danych osobowych, prosimy o zapoznanie się z poniższą informacją:

1.	Administratorem [ADO] zbieranych i przetwarzanych danych osobowych jest Urząd Miejski w Suwałkach ul. Mickiewicza 1, reprezentowany przez Prezydenta Miasta Suwałk, tel. (87) 562-80-00, adres e-mail: org@um.suwalki.pl, adres elektronicznej skrzynki podawczej (ESP) na ePUAP: /UMSuwalki/esp.
2.	W sprawie ochrony danych osobowych, osoby, których dane dotyczą mogą kontaktować się pod adresem iod@um.suwalki.pl, telefon: (87) 562 82-08.
3.	Cel przetwarzania i podstawa prawna: rozpatrzenie wniosku w zakresie wydania karty wędkarskiej (podstawa prawna: - Art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym (tekst jednolity, Dz. U. z 2019r. poz. 2168 ze zm.),- Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001 r. w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie (Dz. U. z 2018 r. poz. 2003 ze zm.). ADO nie przewiduje przetwarzania uzyskanych danych osobowych w celach innych niż wskazane w zdaniu poprzedzającym, gdyby jednak taka okoliczność miała mieć miejsce, o wykorzystaniu uzyskanych danych osobowych na inne cele zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.
4.	Odbiorcą Pana/Pani danych osobowych mogą być podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty realizujące zadania publiczne na podstawie odrębnej umowy powierzenia danych.
5.	ADO nie przewiduje przekazania uzyskanych danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.
6.	Czas przetwarzania danych osobowych wiązać się będzie z realizacją właściwej procedury administracyjnej oraz przepisami prawa upoważniającymi do zachowania i archiwizacji pozyskanych danych.
7.	Ma Pani/Pan prawo do:
a.	żądania uzyskania kopii danych osobowych, lub ich udostępnienia w siedzibie ADO w Suwałkach (art. 15 RODO)
b.	żądania sprostowania danych osobowych (art. 16 RODO),
c.	żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych (art. 18 RODO),
d.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (art. 21 RODO),
e.	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, o ile przetwarzanie odbywa się na podstawie udzielonej uprzednio zgody (art. 7.3 RODO).
8.	Na podstawie art. 77 RODO ma Pani/Pan prawo wniesienia do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Urząd Ochrony Danych Osobowych, 00-193 Warszawa, ul. Stawki 2, tel.: 22 531 03 00, skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania przekazanych danych osobowych z RODO.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych jest wymogiem ustawowym . Niepodanie danych wymaganych przepisami prawa może skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpoznania
10.	ADO nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania w oparciu o otrzymane dane osobowe.