WNIOSEK

1) Właściciel:  .........................................................
                                                         (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)
16-400 Suwałki, ul. ............................................
											
                   (nr PESEL lub REGON1),2)/data urodzenia3) )
2) Współwłaściciel:  ................................................
                                                 (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)1)
zam. ....................................................................
............................................................................
											
                   (nr PESEL lub REGON1),2)/data urodzenia )

Suwałki, dnia...........................

						    

Prezydent Miasta Suwałk

Wnoszę o rejestrację/czasową rejestrację w celu....................................................................
-wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu/zbyciu4) następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie...................................................................................................
2. marka, typ, model.......................................................................................................................
3. rok produkcji..............................................................................................................................
4. numer VIN / numer nadwozia, podwozia lub ramy
    ...................................................................................................................................................
5. dotychczasowy nr rejestracyjny.................................................................................................
6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5) ..........................................
    Data nabycia/zbycia4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu ..................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie:
- tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6): .................................. 
- tablic samochodowych zmniejszonych i oświadczam, że w pojeździe są zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjne przeznaczone do umieszczenia tablic rejestracyjnych: tak/nie6)

Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego: tak/nie7)  
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.                
								                  
                                          1) .........................................           2) .........................................
				              (podpis właściciela)                  	                  (podpis współwłaściciela)

Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.

1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Nr REGON podaje się, gdy właścicielem  pojazdu jest przedsiębiorca
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL. 
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu         z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po 31 grudnia 2019r.
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych w przypadku, gdy pojazd posiada zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego do umieszczenia tablicy rejestracyjnej.
7) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego zgodnie z art. 73 ust. 1a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym.

Klauzula informacyjna

	Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, str. 1                   z 2016r.), zwanego dalej jako „RODO”, informujemy Panią/Pana o sposobie i celu, w jakim przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe, a także o przysługujących Pani/Panu prawach wynikających              z regulacji o ochronie danych osobowych:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1, reprezentowany przez Prezydenta Miasta Suwałk – tel. 87 562 81 00, 
2.	Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych, z którym może Pani/Pan kontaktować się pod adresem iod@um.suwalki.pl,
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji następujących czynności:
•	rejestracji, rejestracji czasowej, wyrejestrowania pojazdu; zmiany danych zawartych w dowodzie rejestracyjnym i karcie pojazdu; wymiany dowodu rejestracyjnego; wydania wtórnika; wydania dodatkowej tablicy rejestracyjnej; zgłoszenia nabycia/zbycia pojazdu – art. 73 ust. 1 ustawy                     z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym oraz § 9 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 27 września 2003r. w sprawie szczegółowych czynności organów w sprawach związanych z dopuszczeniem pojazdu do ruchu oraz wzorów dokumentów w tych sprawach,
•	w celu wpisania do centralnej ewidencji pojazdów art.80a, art. 80b, art. 80ba ust. 1 pkt 1, art. 80c ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym,
•	w celach kontaktowych – na podstawie udzielonej zgody.
Zgoda na podanie danych kontaktowych jest dobrowolna oraz istnieje możliwość jej wycofania               w dowolnym momencie.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa                         o narodowym zasobie archiwalnym, tj. 10 lat lub do czasu cofnięcia zgody (dotyczy danych kontaktowych),
5.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:
•	prawo dostępu do danych osobowych,
•	prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych,
•	prawo do żądania usunięcia danych osobowych – dotyczy danych kontaktowych,
•	prawo do ograniczenia przetwarzania – na okres pozwalający administratorowi sprawdzić prawidłowość danych, w przypadku gdy osoba, której dane dotyczą kwestionuje ich prawidłowość,
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
7.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Podanie danych kontaktowych jest dobrowolne i wiąże się z możliwością łatwiejszego kontaktu i szybszego załatwienia sprawy.

                                                                 1) .........................................           2) .........................................
				                        (podpis właściciela)                      (podpis współwłaściciela)